Baggrund

Parkinsons sygdom (PD) er en progressiv neurologisk lidelse, der medfører tab af dopaminerge nerveceller og gradvis udvikling af motoriske symptomer (fx rysten, langsomme bevægelser, stivhed) samt ikke-motoriske symptomer (fx depression, kognitive ændringer)[1]. Disse symptomer forværres over tid og kan reducere livskvaliteten betydeligt for de ramte[1]. Personer med Parkinson har desuden tendens til at være mindre fysisk aktive end raske jævnaldrende[2]. Inaktivitet kan øge risikoen for andre helbredsproblemer som metabolisk syndrom, type-2 diabetes og overvægt[2]. Frygt for fald og faktiske faldulykker (som ses hyppigere ved Parkinson) kan yderligere hæmme fysisk aktivitet og føre til social isolation[3].

Der findes i dag ingen medicinsk behandling, der kan standse sygdomsprogressionen ved Parkinsons sygdom, og den symptomlindrende medicin har begrænset effekt på visse symptomer og kan give bivirkninger[4]. Dette har øget interessen for rehabilitering og træning som supplement til den medicinske behandling. Fysisk træning anses som “medicin” for hjernen – det kan potentielt forbedre motorikken, konditionen og livskvaliteten, og muligvis påvirke hjernens plasticitet. Indtil 2015 manglede der imidlertid et samlet overblik over effekten af træning hos Parkinson-patienter baseret udelukkende på høj-kvalitets evidens (RCT-studier). I 2015 publicerede Uhrbrand et al. det første systematiske review om PD og motion baseret på randomiserede kontrollerede forsøg, hvor træningsindsatserne var stringently defineret mhp. intensitet og type[5].

Formål og metode

Den nye undersøgelse af Gamborg et al. (2022) havde til formål at opdatere evidensen om effekten af intensiv træning ved Parkinsons sygdom[5]. Forfatterne fokuserede på tre hovedtyper af træning: styrketræning (RT), konditionstræning (ET) samt andre intensive træningsformer (OITM)[6]. Der blev udført en systematisk litteratursøgning i seks databaser frem til juli 2021 for at identificere nyere RCT-studier (efter 2014) om emnet[7][8]. Inklusionskriterierne krævede bl.a., at deltagerne havde Parkinsons sygdom, at interventionen var intensiv træning (jf. defineret træningskategori nedenfor), og at studiet rapporterede et eller flere relevante udfald såsom muskelstyrke, kondition (kardiorespiratorisk fitness), balance, funktionel kapacitet, motoriske symptomer eller livskvalitet[9]. Studiernes kvalitet blev vurderet, og data blev sammenfattet kvalitativt og kvantitativt (meta-analyse) hvor muligt.

Deltagere: I alt 33 nye RCT-studier med tilsammen 1.266 personer med Parkinson blev inkluderet[10]. Deltagerne var typisk midaldrende/ældre (gennemsnitsalder ca. 65 år) og i tidlige til moderate stadier af sygdommen (Hoehn & Yahr stadium ~2–3) – dvs. overvejende selvstændigt gående med milde til moderate symptomer. De fleste studier rekrutterede deltagere i “on-medication”-tilstand (dvs. med deres Parkinson-medicin i kroppen under træningstest), men nogle målte også effekter i “off-medication”-tilstand (uden medicin, for at vurdere træningens effekt på selve sygdommens motorik).

Design: De inkluderede studier sammenlignede typisk en træningsgruppe med en kontrolgruppe (enten uden træning eller med lav-intensiv/alternativ behandling). Træningsforløbene varede oftest nogle måneder (typisk 8–12 uger) med træning flere gange ugentligt. Forfatterne kategoriserede studierne efter træningstype for at foretage meta-analyser af effekten inden for hver kategori. I alt fandt de: 18 studier af styrketræning, 14 studier af konditionstræning og 1 studie af kombineret/andet intensivt træningsprogram[11]. (Til sammenligning omfattede det tidligere review i 2015 kun 8 RT-, 6 ET- og 4 OITM-studier[11] – litteraturen er altså vokset markant).

Typer af intensiv træning i studiet

For at blive betragtet som “intensiv træning” skulle interventionerne opfylde visse minimumskriterier for belastning og progression. Overordnet definerede forfatterne træningstyperne således:

• Styrketræning (RT – resistance training): Fysiske øvelser med ekstern modstand (fx vægttræning på maskiner, frie vægte eller elastikker), udført med relativt få gentagelser til nær udmattelse. Træningen skulle være progressiv (dvs. gradvist øges i sværhedsgrad) og med en belastning svarende til ca. 15 gentagelses-maksimum (15 RM) eller tungere[12]. (15 RM betyder den vægt, man kun netop kan løfte 15 gange – dette svarer omtrent til mindst 60–70% af 1 RM, altså moderat-høj belastning i henhold til American College of Sports Medicine’s retningslinjer[12]). Formålet med RT-interventionerne var primært at øge muskelstyrke og muskelkraft.
• Konditionstræning (ET – endurance training): Aerob træning med gentagne dynamiske bevægelser over længere tid for at forbedre konditionen. Interventionerne skulle foregå progressivt og ved en intensitet på mindst 60% af maksimal puls (HR_max) eller tilsvarende intensitet angivet ved Borg-skala (anstrengelsesgrad) eller iltoptagelse (VO_2-max)[13]. Typiske eksempler var kredsløbstræning som gang/løb på løbebånd, cykling på kondicykel eller intervaltræning. Målet med ET var at forbedre hjertets og lungernes kapacitet samt udholdenheden i daglige aktiviteter.
• Andre intensive træningsformer (OITM – other intensive training modalities): Denne kategori omfattede træningsprogrammer, der kombinerede flere elementer (fx både styrke- og konditionsøvelser, balanceøvelser, udstrækning) eller som ikke passede entydigt i RT- eller ET-kategorierne, men som stadig var velbeskrevne og levede op til intensitetskravene ovenfor[14]. Med andre ord var OITM ikke-isoleret styrke- eller konditionstræning, men et blandet intensivt træningsforløb, typisk med flere komponenter. I denne opdaterede gennemgang var der kun ét nyt studie i OITM-kategorien – et program som kombinerede aerob træning, styrketræning, balancetræning og udspænding[15]. (Tidligere studier i 2015-reviewet havde også inklusioner i OITM, fx såkaldt “forced exercise” på tandemcykel og andre specialiserede forløb, men kun ét nyt blev fundet i 2022).

Alle træningsinterventionerne blev gennemført under supervision af fagpersoner (fx fysioterapeuter eller trænere), og man fulgte nøje med i, om der opstod komplikationer eller bivirkninger under træningen.

Resultater og videnskabelige fund

Overordnet fandt reviewet, at intensiv træning er både sikker og gennemførlig for personer med Parkinson – ingen af de tre træningstyper forårsagede forværring af Parkinson-symptomer, og deltagerne kunne gennemføre træningen med få frafald[16]. Ingen studier rapporterede alvorlige bivirkninger eller skader i forbindelse med træningen[17]. Tværtimod tydede resultaterne på, at både styrketræning, konditionstræning og kombinations-træning kan have gavnlige effekter på funktion og symptomer. Især viste meta-analysen signifikante forbedringer i fysiske parametre som muskelstyrke, gangfunktion og kondition, samt bedre livskvalitet hos de patienter der trænede intensivt sammenlignet med kontrolgrupper[18][19]. Nedenfor opsummeres hovedfundene for hver træningstype:

Styrketræning (RT)

Styrketræning (RT) var den mest undersøgte kategori (18 RCT-studier). Træningen bestod typisk af progressiv styrketræning for hele kroppen (benpres, vægtløftningsøvelser, træning med elastik mv.) udført ~2 gange ugentligt over flere måneder. Meta-analysen viser entydigt, at styrketræning forbedrer muskelstyrken markant hos Parkinson-ramte. Samlet effektstørrelse for styrke var SMD = 0,83 (95% konfidensinterval: 0,54 til 1,12)[20], hvilket indikerer en stor positiv effekt af RT på muskelstyrken. Med andre ord blev deltagerne væsentligt stærkere af intensiv styrketræning end ikke-trænende kontrolpersoner.

Foruden øget muskelstyrke fandt man også bedre funktionsevne i dagligdagsaktiviteter hos dem, der dyrkede styrketræning. Et centralt mål var Timed Up & Go-testen (TUG), der måler hvor hurtigt man kan rejse sig fra en stol, gå en kort distance og sætte sig igen – en indikator for mobilitet og faldrisiko. Parkinson-patienter der trænede styrke, forbedrede deres TUG-tid betydeligt sammenlignet med kontrolgruppen (SMD = –0,62; 95% CI: –1,01 til –0,24)[20]. Den negative SMD betyder, at træningsgruppen var hurtigere end kontrolgruppen (kortere tid om testen); en effektstørrelse på ca. –0,6 svarer til en moderat-stor forbedring i funktionel mobilitet.

Livskvaliteten blev ligeledes positivt påvirket af styrketræning. Meta-analysen viste en moderat forbedring i livskvalitetsmål hos RT-grupperne (SMD = –0,41; 95% CI: –0,72 til –0,09)[21]. Typisk måles dette med spørgeskemaer som PDQ-39, hvor en lavere score indikerer bedre oplevet livskvalitet; den negative effektstørrelse antyder altså, at træningsdeltagerne rapporterede færre problemer i dagligdagen end kontrollerne.

Derudover tyder enkelte studier på, at styrketræning også kan have gavnlige effekter på ikke-motoriske symptomer. Fx fandt et inkluderet RCT, at et 12-ugers styrketræningsprogram reducerede depressive symptomer hos ældre med Parkinson i forhold til kontrol[22][23]. Det samlede review indikerer, at humør og trivsel kan forbedres gennem træning, selvom ikke alle studier fandt signifikante effekter på disse områder[24]. Man skal derfor tolke effekten på fx depression med forsigtighed – der er lovende fund, men også nogle uoverensstemmelser mellem studierne[25].

Styrketræning forværrede ikke de motoriske kernesymptomer ved Parkinson, hvilket er vigtigt.  Ingen af RT-studierne rapporterede, at tremor, stivhed eller bradykinesi tiltog – tværtimod så nogle studier en tendens til forbedring i UPDRS-III (den motoriske del af Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) efter et styrketræningsforløb[26]. En meta-analyse specifikt på UPDRS-III for RT blev ikke fremhævet i abstraktet, men i diskussionen nævnes, at de nye fund understøtter tidligere observationer af forbedret UPDRS-score efter styrketræning[26]. Samlet set viser resultaterne, at styrketræning er et sikkert og effektivt supplement til Parkinson-behandling: det øger patienternes muskelstyrke og funktion, forbedrer livskvaliteten og har potentiale til at lette visse symptomer[18][27].

Nøglepunkter – effekt af styrketræning (RT) ved Parkinson: – Muskelstyrke: Øges markant (SMD ≈ 0,83, stor effekt)[20]. – Mobilitet (TUG-test): Forbedres (hurtigere tids-score, SMD ≈ –0,62)[20]. – Livskvalitet: Forbedres moderat (SMD ≈ –0,41)[21]. – Depressive symptomer: Tendens til reduktion (fund i enkelte studier)[24]. – Motoriske symptomer (UPDRS-III): Ingen forværring; muligvis forbedring ifølge nogle studier[26]. – Sikkerhed: Ingen alvorlige bivirkninger; ingen symptomforværring observeret[16].

Konditionstræning (ET)

Konditions- eller udholdenhedstræning (ET) var også bredt undersøgt (14 RCT-studier). Interventionerne omfattede typisk aerob motion som fx intervaltræning på kondicykel, rask gang/løb, dansebaseret konditionstræning eller anden kredsløbstræning, udført med moderat til høj intensitet (60–80% af max puls) flere gange om ugen. Meta-analysen viste, at konditionstræning har en gavnlig effekt på patienter med Parkinson, især på konditionsniveau og udholdenhed.

Først og fremmest så man en forbedring af kardiorespiratorisk fitness – dvs. hjertets og åndedrættets kapacitet. Samlet effektstørrelse var SMD = 0,27 (95% CI: 0,07 til 0,47)[28] for konditionsparametre (f.eks. VO_2max eller tilsvarende). En SMD på ~0,27 indikerer en mindre til moderat effekt; i praksis betyder det, at træningsgruppen opnåede en højere kondition end kontrolgruppen. Selvom effekten her er mindre end ved styrketræningens indvirkning på muskelstyrke, er den stadig signifikant – og forbedret kondition kan have stor betydning for daglig funktion og træthedsfornemmelse hos Parkinson-patienter.

Derudover viste ET en effekt på funktionel gang-udholdenhed målt ved 6-minutters gangtesten. Her fandt meta-analysen en SMD = 0,89 (95% CI: 0,17 til 1,62)[29], hvilket er en relativt stor effektstørrelse til fordel for træning. Med andre ord kunne Parkinson-patienter efter konditionstræning gå markant længere distance på 6 minutter end dem, der ikke trænede. Dette afspejler bedre udholdenhed og gangfunktion i hverdagen.

Effekten af konditionstræning på andre funktionelle mål var positiv, men mere begrænset. For TUG-testen (hurtighed af opståen og gang), var effektstørrelsen SMD = –0,21 (95% CI: –0,46 til 0,04)[29]. Denne tendens til hurtigere TUG-tid i træningsgruppen nåede dog lige netop ikke statistisk signifikans (konfidensintervallet spænder fra en moderat forbedring til næsten ingen forskel). Det antyder, at konditionstræning muligvis forbedrer mobiliteten en smule, men at resultaterne varierer mellem studier. Kombineres konditionstræning med balance- eller styrkeelementer, ser man måske en tydeligere forbedring af TUG (flere studier med blandet træning viste forbedret TUG, jf. RT-resultaterne og OITM nedenfor).

Et vigtigt spørgsmål er konditionstræningens effekt på Parkinsons kernesymptomer og motoriske funktion. Meta-analysen undersøgte ændringer i UPDRS-III (motorisk score) under både “on-medication” og “off-medication” tilstand hos patienterne. Resultaterne viste en lille forbedring (dvs. lavere UPDRS-III score) i træningsgruppen sammenlignet med kontrol, men effekten var ikke statistisk sikker. I medicineret tilstand (on-med) var effektstørrelsen SMD = –0,15 (95% CI: –0,38 til 0,09), og i umedicineret tilstand (off-med) var den SMD = –0,19 (95% CI: –0,41 til 0,04)[19]. Begge viser en svag tendens til færre motoriske symptomer efter konditionstræning, men konfidensintervallerne inkluderer nul, så vi kan ikke konkludere signifikant forbedring. Tolkningen er, at konditionstræning kan have en mild positiv effekt på motorikken (fx ganghastighed, balance, finmotorik), men effekten varierer og er ikke konsistent nok til at slå klart igennem i alle studier. Ingen studier fandt nogen forværring af motoriske symptomer ved træning – tværtimod rapporteres det generelt, at symptomerne ikke forværres af intensiv konditionstræning[16].

Ud over de fysiske gevinster har konditionstræning muligvis også effekt på ikke-motoriske aspekter. Nogle af de inkluderede studier noterede forbedringer i humør, energi og kognition hos træningsdeltagerne. Selvom meta-analysen ikke kvantificerede disse udfald, fremhæver forfatterne, at intensive aerobiske aktiviteter potentielt kan stimulere hjerneplasticitet og frigørelse af vækstfaktorer (f.eks. BDNF), hvilket kan have gavnlige effekter på hjernens sundhed og derigennem fx kognitive symptomer eller træthed. Men ligesom med depression er fundene om ikke-motoriske symptomer ikke entydige nok endnu, så mere forskning behøves for at bekræfte disse mulige gevinster.

Nøglepunkter – effekt af konditionstræning (ET) ved Parkinson: – Kondital/kardiorespiratorisk fitness: Øges (SMD ≈ 0,27, lille-moderat effekt)[28]. – Gangudholdenhed (6-min gangtest): Forbedres markant (SMD ≈ 0,89, stor effekt)[29]. – Mobilitet (TUG-test): Tendens til forbedring (SMD ≈ –0,21, ikke signifikant)[29]. – Motoriske symptomer (UPDRS-III): Let forbedringstendens både med og uden medicin, men ikke statistisk sikker[19]. – Ikke-motoriske symptomer: Mulig forbedring af humør og energi rapporteret i nogle studier (ingen konsistente meta-data). – Sikkerhed: Ingen forværring af Parkinson-symptomer; intensiv aerob træning tolereres godt uden alvorlige hændelser[16].

Kombinerede intensive træningsformer (OITM)

Kun ét nyt RCT faldt i kategorien “andre/kombinerede intensive træningsformer” (OITM) i denne opdatering, men tidligere forskning har indikeret, at blandede træningsprogrammer også kan være gavnlige. Det pågældende studie (Landers et al. 2019) afprøvede et multimodalt træningsforløb, som kombinerede konditionscykling, styrketræning, balanceøvelser samt udstrækning[15]. Træningen blev gennemført med tilsvarende intensitet som rene RT/ET-forløb (styrketræning ved 50–80% af 1RM, aerob træning med moderat-høj intensitet osv.)[15].

Resultaterne fra kombinations-træningen var lovende på flere parametre. Studiet målte balanceevne ved hjælp af en balance-test (Mini-BESTest), og fandt forbedringer i balance hos træningsgruppen sammenlignet med kontrol (dog uden detaljerede tal her). Endnu mere bemærkelsesværdigt rapporterede de en markant forbedring af motoriske symptomer: UPDRS-III (motorisk score) faldt med ca. 34% fra før til efter træningsforløbet i træningsgruppen (målt i “on-medication” tilstand)[30]. Til sammenligning så kontrolgruppen ingen tilsvarende forbedring. En 34% reduktion i UPDRS-III er en stor klinisk forbedring – dette tyder på, at kombineret intensiv træning kan have en kraftig positiv effekt på den overordnede motoriske funktion, måske ved at adressere flere fysiske kapaciteter samtidigt (styrke, kondition og balance). Studiet målte også frygt for fald hos deltagerne og fandt, at træningsgruppen havde mindre faldfrygt efter interventionen end kontrolgruppen[30]. Dette harmonerer med balanceforbedringen og peger på øget selvtillid i daglige bevægelser.

Det skal understreges, at konklusioner omkring OITM baserer sig på få studier. I dette review var kun det ene nye forsøg inkluderet, så der laves ikke en samlet meta-analyse for OITM-kategorien. Forfatterne bemærker, at resultaterne på tværs af kombinations-studier tidligere har været lidt inkonsistente, afhængigt af hvilke komponenter træningen indeholdt[31]. Nogle kombinationsforløb (f.eks. “forced exercise” på specialcykel) har i andre undersøgelser også vist forbedringer i UPDRS-III og ganghastighed[26], mens enkelte ikke fandt store forskelle. Overordnet synes kombinations-træning dog ikke at have nogen negative virkninger, og ingen studier melder om forværring af symptomer eller større skader ved disse programmer[17]. Det er derfor en attraktiv strategi at kombinere flere træningstyper for potentielt at høste flere forskellige gevinster samtidigt (fx både kondition, styrke og balance).

Nøglepunkter – effekt af kombineret intensiv træning (OITM) ved Parkinson: – Balance: Forbedres (bedre balance-score end kontrol, ifølge ét studie). – Motorik (UPDRS-III): Betydelig forbedring i ét studie (~34% reduktion i motorisk symptomscore)[30]. – Gang og faldrisiko: Tendens til hurtigere gang og mindre frygt for at falde rapporteret[30]. – Kombinationseffekt: Mulighed for samtidig forbedring af flere aspekter (styrke, kondi, balance). – Sikkerhed: Ingen alvorlige hændelser; kombineret træning anses også for sikkert og tåles godt[17].

Konklusion

Den opdaterede systematiske gennemgang og meta-analyse fra 2022 konkluderer, at intensiv fysisk træning er et værdifuldt supplement til den medicinske behandling af Parkinsons sygdom[32]. Både styrketræning, konditionstræning og kombinerede træningsformer viste sig at være gennemførlige og sikre for patienterne – og vigtigst: de gav målbare forbedringer i patienternes fysiske formåen og velbefindende[16][32]. Styrketræning udmærker sig ved at øge muskelstyrken markant og forbedre funktionel mobilitet og livskvalitet. Konditionstræning forbedrer konditionen og udholdenheden og ser ud til at have en mindre positiv effekt på den overordnede motorik. Kombinerede forløb, om end sparsomt undersøgt, tyder på potentielt store forbedringer i motoriske symptomer og balance, muligvis fordi de adresserer flere fysiske dimensioner samtidigt.

Et gennemgående fund er, at ingen af træningsformerne forværrer Parkinson-symptomerne – tværtimod kan patienterne forvente enten status quo eller forbedring ved intensiv træning[16]. Træning bør således betragtes som en tryg og effektiv rehabiliteringsstrategi for Parkinson-patienter. Forfatterne bag reviewet anbefaler da også, at intensiv træning indtænkes som en fast del af rehabiliteringen ved Parkinsons sygdom, naturligvis tilpasset den enkeltes funktionsniveau og under kyndig vejledning.

Slutteligt skal det nævnes, at der stadig er brug for mere forskning for at finpudse anbefalingerne. Der er fx behov for at afklare den ideelle træningsdose og -type for forskellige stadier af Parkinson, samt om træning over meget længere sigt kan påvirke sygdomsprogressionen (ikke kun symptomerne her-og-nu). Ikke desto mindre giver denne meta-analyse robuste evidensbaserede holdepunkter for, at “motion er medicin” – intensiv træning kan forbedre både krop og livskvalitet hos mennesker med Parkinsons sygdom[32].

Kilde: Gamborg et al., Parkinson’s disease and intensive exercise therapy — An updated systematic review and meta-analysis, Acta Neurologica Scandinavica 145(5):504-528, 2022[18][19]. (Først offentliggjort online 8. januar 2022).

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] Parkinson’s disease and intensive exercise therapy — An updated systematic review and meta‐analysis

https://bookcafe.yuntsg.com/ueditor/jsp/upload/file/20220209/1644395579312034201.pdf

[22] [23] Parkinson’s disease and intensive exercise therapy – An updated systematic review and meta-analysis – PubMed

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34997759/